INTAKE FORMULIER VOOR DE FRANKRIJK WEEK

BEGELEID WORDEN DOOR….

Tijdens de MindFulness retraite week wordt je volledig verzorgd en begeleid door Angela.

Angela verzorgd met liefde en aandacht een veilige setting voor deze week. De eigenaar van de accommodatie en zijn vrouw verzorgen de inwendige mens en zorgen voor de ontspannen sfeer tijdens de week. Edwin de man van Angela brengt jullie allemaal op de goede plekken wanneer er een uitstapje gemaakt gaat worden.

Graag willen wij je iets beter leren kennen voordat we deze week ingaan en ik wil je dan ook vragen of je onderstaande formulier voor mij wilt invullen. Wij kunnen dan eventueel rekening houden met dingen die er spelen en ons programma zo goed mogelijk aanpassen aan alle deelnemers (indien mogelijk natuurlijk)

intake-formulier Frankrijk week

Naam*
Voornaam Achternaam
Eigen mobiele telefoon*
Noodnummer thuisfront*
van wie is het noodnummer?
Voornaam Achternaam
Ik wil je graag beter leren kennen voordat we samen de Mindfulness week ingaan.
1-Wat is je belangrijkste motivatie om aan deze week deel te nemen?*
2-Met welke verwachting of doelstelling begin je aan deze week?*
3-Heb je al ervaring met mindfulness, yoga of een andere vorm van meditatie, zo ja welke?*
4-Zijn er op dit moment lichamelijke beperkingen?*
5-Heb je op dit moment psychische klachten?*
6-Heb je op dit moment gehoorproblemen?*
7-Gebruik je momenteel medicatie? Zo ja, welke?*
8-Heb je psychologische behandelingen of psychoses (in het verleden) gehad of wellicht nog mee bezig?*
9-Zijn er nog belangrijke levensgebeurtenissen die je met je trainer wilt delen?*
- Ja
- Nee
10-Levensgebeurtenissen
11-Heb je verder nog vragen aan de trainer?
Ik ga akkoord*
- Ik ga akkoord met de algemene-voorwaarden van Mindful Genieten Mindfulness training
https://mindfulgenieten.nl/algemene-voorwaarden/
Vrijwaring van aansprakelijkheid:
Door het ondertekenen van dit intake formulier geef je aan dat je bewust bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door MindfulGenieten gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn. Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht je onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. MindfulGenieten is niet berekend op GGZ-problematiek en/of op acute urgente crisissituaties.
Naam*
Voornaam Achternaam
Datum ondertekening*
DD slash MM slash JJJJ